Focus "OPTAM-CO" - Engagements du médecin/de l'Assurance maladie

Quels sont les engagements du médecin ?

Etat de la pratique tarifaire mise à disposition de la caisse au médecin : précise les principaux actes réalisés, la part des actes en tarif opposable (TO) et le taux de dépassement constatés au cours des 3 dernières années civiles.

Si le médecin n’était pas adhérent au CAS : il est informé du taux de dépassement et du taux d’activité à TO qui auraient été le sien si les actes avaient été réalisés par un médecin exerçant en secteur 1 (taux de dépassement et taux d’activité à TO recalculés).

1er indicateur : taux de dépassement moyen recalculé, au maximum de 100%

2e indicateur : taux d’activité à tarif opposable recalculé. Ce taux inclus les situations d’urgence médicale, les patients en CMUC ou ACS. Il doit être supérieur ou égal à celui constaté au cours des 3 dernières années.

La convention a prévu des modalités particulière de calcul des indicateurs pour :

  • Les médecins nouvellement installés ;
  • Les médecins de même spécialité médicale qui exercent en groupe ou en structure ;
  • Les médecins ayant une activité mixte en cabinet de ville libéral et une activité libérale dans des structures dont le financement inclut la rémunération des médecins ;
  • Les médecins qui ont les titres requis pour accéder au secteur 2 et qui sont installés antérieurement au 01/01/13 en secteur 1.

Quels sont les engagements de l’assurance maladie ?

-> Amélioration du remboursement des patients : les soins réalisés par les médecins qui adhérent à l’OPTAM sont remboursés de la même manière que des actes au tarif opposable.

-> Accès aux tarifs applicables aux médecins de secteur 1 : 

  • Majoration de la nomenclature ;
  • Majorations conventionnelles ;
  • Pour les chirurgiens et gynécologues obstétriciens : modificateur K applicable aux actes de chirurgie et aux actes d’accouchements est porté à 20% au 15 juin 2017. Le modificateur K reste fixé à 11,5% jusqu’à cette date.

Avenant en cours d’option : la hausse des tarifs de remboursement donnent lieu à un avenant, qui comporte le taux de dépassement et la part d’activité à TO recalculés en fonction des nouveaux tarifs de remboursement.

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