Ce contentieux vise à sanctionner les fraudes, les abus, les fraudes et tous les faits qui intéressent l’exercice de la profession. Le service du contrôle médical doit donc démontrer un abus professionnel, c’est-à-dire, le caractère répétitif des anomalies.
Quelques fautes commises ne suffisent pas, pour la caisse, à déposer une plainte devant la SAS !
Les sanctions susceptibles d’être prononcées sont l’avertissement, le blâme avec ou sans publication, l’interdiction d’exercice temporaire ou permanente, avec ou sans sursis, l’interdiction de donner des soins aux assurés sociaux, le remboursement à l’assuré du trop-perçu en cas d’abus d’honoraires.
La SAS du Conseil régional de l’Ordre des médecins est saisie par la caisse, par lettre recommandée avec accusé réception. La plainte ne peut concerner que des faits qui remontent à moins de 3 ans. La plainte est instruite par le rapporteur désigné. La procédure est contradictoire et écrite et les parties peuvent être assistées ou représentées. Le médecin reçoit une copie de la plainte et du mémoire de la caisse, et il est invité à produire lui aussi son argumentaire dans les délais impartis. Lorsque l’affaire est en l’état d’être jugée, les parties intéressées à la procédure sont convoquées devant la formation de jugement.
Dans les 15 jours de son prononcé, la décision de la SAS est notifiée par lettre recommandée avec AR.
Il est possible de faire appel dans les 2 mois qui suivent la notification, par lettre recommandée avec accusé réception, adressée à la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins. Un pourvoi en cassation contre la décision du Conseil national de l’Ordre de médecins est ensuite possible devant le Conseil d’Etat.
Attention, la caisse peut également, indépendamment de sa plainte devant la SAS de l’Ordre, déposer une plainte devant la chambre disciplinaire pour les mêmes faits. Mais les sanctions ne se cumulent pas : celle qui s’applique est la plus importante des deux. La caisse peut aussi, dans le même temps, lancer une procédure de recouvrement d’indus. Il faut donc être vigilant aux délais de chacune des deux procédures. La non-contestation d’une demande d’indu pouvant être assimilée à une reconnaissance de griefs devant la SAS.