Mise sous entente préalable et objectif de réduction des prescriptions
Un grand nombre de médecins sont aujourd’hui concernés par ces mesures administratives imposées par leur Caisse sans tenir compte des conditions de prescription et des facteurs sociaux et environnementaux. Pour réagir et se défendre efficacement, nous vous rappelons dans le détail l’ensemble des procédures et les outils pour contre attaquer.
Mise sous entente préalable
La mise sous entente préalable est une procédure administrative qui permet au directeur de la CPAM de décider, après que le médecin ait été mis en mesure de présenter ses observations et après avis d’une commission (à laquelle participent des représentants syndicaux des médecins), de subordonner à l’accord préalable du service du contrôle médical, pour une durée ne pouvant excéder six mois, la couverture d’actes, produits ou prestations, ainsi que des frais de transport ou le versement des indemnités journalières, en cas de constatation par ce service de prescriptions jugées abusives :
- d’arrêts de travail ;
- de transports ;
- d’actes inscrits à NGAP, à la CCAM et à la NGAB.
En effet, la simple constatation statistique d’un nombre de prescriptions significativement supérieur aux données moyennes constatées pour une activité comparable pour les médecins exerçant dans le ressort de la même ARS ou de la même CPAM suffit à lancer la procédure.
Dans ce cas, le directeur saisit la commission, et informe simultanément le médecin de son droit à être entendu par cette commission, sur sa demande, ou de présenter ses observations écrites, dans le délai d’un mois. Le médecin peut se faire assister par la personne de son choix, nous conseillons alors de se faire accompagner par un cadre syndical de la CSMF.
La commission rend un avis motivé portant sur la nécessité et la durée de la mise sous accord préalable. Elle transmet cet avis, dans un délai maximum de 2 mois à compter de sa saisine, qui peut, à sa demande, être prorogé d’1 mois, au directeur de l’organisme local d’assurance maladie, ainsi qu’au médecin en cause.
Si la commission ne s’est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, éventuellement prorogé, l’avis est réputé rendu.
A compter de la réception de l’avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur peut :
- Soit abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe le médecin dans les meilleurs délais.
- Soit décider de poursuivre la procédure. Dans ce cas, il saisit pour avis conforme dans un délai de 15 jours le directeur général de l’UNCAM. A défaut de saisine dans le délai précité, la procédure est réputée abandonnée.
Le directeur général de l’UNCAM ou son représentant rend un avis dans le délai d’1 mois à compter de sa saisine. Si son avis n’est pas rendu dans le délai imparti, il est réputé favorable à la décision du Directeur.
A compter de la réception de l’avis du directeur général de l’UNCAM ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie décide, dans le délai de 15 jours :
- Si l’avis du directeur général de l’UNCAM est défavorable, d’abandonner la procédure. Dans ce cas, il informe de sa décision le médecin dans les meilleurs délais.
- Si l’avis du directeur général de l’UNCAM est favorable, de subordonner à l’accord préalable du service de contrôle médical compétent les prescriptions du médecin. Dans ce cas, il notifie au médecin sa décision motivée, qui précise les prescriptions concernées, la date de début et de fin de la période de mise sous accord préalable ainsi que les modalités de sa mise en œuvre, notamment l’information des patients dans les conditions prévues par l’article L. 1111-3 du code de la santé publique. Il mentionne les délais et voies de recours.
Si le directeur n’a pas statué au terme du délai qui lui est imparti, la procédure est réputée abandonnée.
La récidive après deux périodes de mise sous entente préalable « infructueuse » est sanctionnée d’une pénalité financière dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.
Il faut savoir que la mesure administrative peut être prise sur simple constat statistique. Dans un premier temps, il faut demander à rencontrer le directeur de la Caisse, afin de lui expliquer de vive voix la spécificité de votre exercice par rapport aux médecins du reste du département, liée à une patientèle particulière (âgée, défavorisée…), à la densité médicale dans votre secteur (peu de médecins pour beaucoup d’habitants), à la localisation géographique… Il faut ainsi le convaincre, au travers d’éléments détaillés liés à la particularité de votre exercice, que votre pratique ne peut en aucun cas être comparée à celle de vos confrères. Il est vivement conseillé, encore une fois, de se faire accompagner par un cadre syndical de la CSMF et de formaliser par écrit cet entretien.
Il est également fortement conseillé de faire un recours devant le tribunal administratif si vous avez les moyens matériels d’apporter la preuve de la particularité de votre activité.
Objectif de réduction des prescriptions
Depuis 2011, le directeur de la Caisse peut proposer aux très forts prescripteurs qui ne justifient pas une mise sous accord préalable, de fixer un objectif de réduction des prescriptions (décret n° 2011-551 du 19 mai 2011).
Dans ce cas, le directeur notifie au médecin une proposition conjointe avec le médecin-conseil chef de service compétent qui tient compte de la situation constatée mais également des observations éventuelles du médecin.
Elle doit mentionner :
• L’objectif de réduction du nombre des prescriptions ou réalisations, de la durée ou du taux constaté, lequel ne peut être inférieur à la moyenne servant de base de référence, ainsi qu’une période, comprise entre 4 et 6 mois, impartie à compter de la date de réception de la proposition pour atteindre cet objectif ;
• Le montant maximum de la pénalité encourue en cas de dépassement de l’objectif ;
• La possibilité pour l’intéressé de faire connaître, par lettre recommandée avec accusé de réception dans un délai de 15 jours à compter de la notification, son refus de cette proposition ;
• L’avertissement qu’en cas de refus l’intéressé s’expose à la procédure de mise sous accord préalable ;
• L’avertissement qu’à défaut de réponse de l’intéressé dans le délai 15 jours, il est réputé avoir accepté cette proposition.
En cas de refus de la proposition, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie poursuit l’instruction de la procédure de mise sous accord préalable
En cas d’acceptation tacite ou expresse de la proposition, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie et le médecin-conseil chef de service compétent désignent un praticien-conseil référent chargé du suivi personnalisé dont les coordonnées sont communiquées à l’intéressé.
Ce praticien-conseil effectue, selon une fréquence convenue avec le médecin et au moins à mi-parcours, un entretien sur l’évolution de sa pratique. Le médecin conseil chef de service compétent établit un bilan de cette évolution qu’il adresse au directeur de l’organisme local d’assurance maladie.
La réalisation de l’objectif est appréciée au regard de l’écart, par rapport à la moyenne servant de base de référence, du nombre, de la durée ou du taux constaté des prescriptions ou réalisations intervenues au cours du délai imparti.
Au vu des éléments établis par le médecin-conseil chef de service compétent et au plus tard dans les 6 mois suivant le terme de la période fixée pour réaliser l’objectif, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie notifie au médecin le bilan détaillé de son objectif de réduction de la prescription, précisant s’il a ou non atteint l’objectif fixé et dans quelles proportions.
Si l’objectif n’a pas été atteint, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie informe le médecin s’il envisage de poursuivre la procédure des pénalités. Dans ce cas, il informe le médecin qu’il pourra exercer ses droits de la défense à l’occasion du déroulement de cette procédure.
L’objectif de réduction des prescriptions ne doit pas être privilégié (la CSMF le déconseille vivement) car en optant pour celui-ci, vous reconnaissez implicitement une non-conformité de vos prescriptions dont le médecin conseil ne possède pas les éléments d’appréciation. Par ailleurs, si vous optez pour cet objectif, en cas d’échec, vous passez tout de suite par la case des pénalités, alors que dans la mise sous entente préalable, les pénalités ne sont envisagées que s’il y a récidive après deux périodes de mise sous entente préalable.
Trucs & astuces
Votre contrat professionnel en RCP/PJ (Responsabilité Civile Professionnelle et Protection Juridique) peut intervenir dans la prise en charge de vos litiges.
A la MACSF par exemple, pour les litiges avec un enjeu de plus de 469€ (montant au 01/03/2022), dans un cadre amiable ou judiciaire, les frais et honoraires nécessaires au règlement du litige, sont réglés conformément à un barème contractuel. De plus, le choix de l’avocat est libre !