La plupart des contentieux initiés par la caisse sont très souvent précédés d’un contrôle médical. Il est indispensable de bien connaître les modalités, les tenants et les aboutissants du contrôle, puisque c’est de lui que découlera l’éventuel contentieux par la suite.
Deux types de contrôle :
1. Contrôle systématique qui peut être déclenché sur un type de prescription, ou de cotation, ou suite à une alerte statistique.
2. Contrôle global de l’activité sur l’ensemble des actes réalisés pour une période d’activité donnée.
Le service contrôle médical a alors le pouvoir :
– de vérifier la conformité de la délivrance des soins par rapport aux conditions légales et conventionnelles,
– d’apprécier la justification médicale des soins donnés ou des prescriptions.
Quels sont les éléments déclencheurs du contrôle ? Cela peut être une activité statistiquement atypique ou des incohérences de facturation, une consigne nationale de la CNAM sur un programme thématique, un signalement ou un témoignage.
Il faut savoir que les modalité de contrôle sont encadrées par une charte qui rappelle les droits et devoirs de chacun (médecin et caisse) : Charte de contrôle d’activité de l’Assurance Maladie
Les contrôles ont lieu à priori ou à postériori du règlement des prestations.
Le contrôle d’activité se déroule en plusieurs étapes :
- Le début du contrôle : A ce stade, il est essentiel de conserver une copie de l’ensemble des courriers adressés par la caisse. Il est conseillé de contacter tout de suite le service juridique de la CSMF pour faire un point sur la procédure à venir.
- Le contrôle : Le contrôle d’activité n’est soumis à aucune condition de délai, et peut donc s’étaler sur plusieurs semaines, voire plusieurs mois. Il porte sur l’analyse des éléments détenus par les caisses, mais également sur ceux fournis par le médecin. En effet, la caisse a le droit de demander l’ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à la période d’activité examinée. Le service médical a en outre la possibilité d’entendre et d’examiner les patients.
A l’issue de cette analyse, sauf cas de suspicion de fraude pénalement répréhensible, le service du contrôle médical informe le médecin de ses conclusions motivées et ce, avant toute notifications d’indus. Si un non-respect des règles législatives, réglementaires ou conventionnelles ont été constatées, le service du contrôle médical en avise la caisse. - Le résultats du contrôle : Le service du contrôle médical va notifier au médecin les griefs, par lettre recommandée AR. Celui-ci a alors 1 mois pour demander à être entendu par le service du contrôle médical.
- L’entretien : Notez qu’il est indispensable de demander à être entendu car rares sont les moments où il sera possible ensuite de transiger. Il est possible de se faire accompagner par un confrère ou un avocat. Préalablement à l’entretien, la caisse va communiquer au médecin contrôlé l’ensemble des éléments nécessaires à la préparation, comportant la liste des faits reprochés et l’identité des patients concernés. Cet entretien fait l’objet d’un compte-rendu qui est adressé, par lettre recommandée AR, dans un délai de 15 jours. Le médecin a ensuite 15 jours pour le renvoyer signé, accompagné d’éventuelles réserves. A défaut, il est réputé approuvé.
- Notification des griefs : Les suites envisagés par la caisse sont notifiées au médecin dans un délai de 3 mois.