Le directeur de la caisse peut prononcer une pénalité à l’encontre d’un médecin, notamment :
– lorsque les règles du Code de la sécurité sociale ou du Code de la santé publique n’ont pas été respectées et ont donné lieu à une prise en charge indue ;
– lorsque le médecin refuse de transmettre une pièce justificative ou met trop de temps pour la transmettre ;
– lorsqu’il y a récidive après deux mise sous entente préalable ;
– lorsqu’il y a discrimination dans l’accès aux soins ;
– lorsqu’il y a eu des dépassements qui n’ont pas respecté le tact et la mesure ;
– lorsqu’il n’a pas été remis de devis aux patients lorsque le montant des honoraires facturés est égal ou supérieur à 70 €, dépassement d’honoraires inclus comprenant le dépassement.
- Notification de griefs : ceux-ci sont notifiés au médecin par le directeur de la caisse et par lettre recommandée AR. Celle-ci précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue.
Il est indiqué la possibilité de demander à être entendu dans le délai d’un mois. Trop souvent le médecin considère comme suffisant de demander à être entendu, pensant après son audition, avoir été compris par la caisse. Or, il est toujours préférable de formaliser des observations écrites à l’occasion de son audition, observations dont on conservera copie de manière à étayer un éventuel contentieux ultérieur. L’audition doit donc donner lieu à l’établissement d’un procès-verbal signé par le médecin. A relire attentivement avant signature. Ce procès-verbal ne doit pas seulement attester que l’audition a eu lieu, mais doit retracer son contenu.
Suite à cela :
– Soit le directeur décide de ne pas poursuivre ;
– Soit il notifie au médecin un avertissement dans le délai de 15 jour
– Soit il saisit la « commission des pénalités » dans le délai de 15 jours. - Avis de la commission des pénalités : celle-ci est composée de 5 membres de la caisse et 5 membres de la profession. Elle va apprécier la responsabilité du médecin, et le cas échéant, proposer un montant de pénalité. Elle a 2 mois pour rendre un avis qui doit être motivé. Le médecin peut être auditionné par la commission et être assisté. Il est vivement recommandé de le faire.
- Notification de la décision du directeur : à la réception de l’avis de la commission, le directeur peut :
– ne pas poursuivre la procédure ;
– poursuivre la procédure : il a alors 15 jours pour demander au directeur général de la CNAM un avis conforme (celui-ci a 1 mois pour répondre).
– En cas d’avis favorable à la sanction, la pénalité est notifiée au médecin. La lettre précise la cause, la nature des faits, le montant des sommes réclamées et précise qu’elles sont à régler dans les 2 mois.
Quelles sont les pénalités ? Elles sont fixées en fonction des griefs et de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70% de celles-ci, soit forfaitairement dans la limite de 4 plafonds mensuels de la sécurité sociale (13712€). Elles peuvent être doublées en cas de récidive dans les 3 ans.
Quelles sont les voies de recours ? La décision motivée du directeur de la caisse peut être contestée devant le tribunal de grande instance, avec saisine préalable de la commission de recours amiable.