Antibes Juan les Pins, le 10 septembre 2021
Monsieur le Ministre,
Monsieur le Maire,
Monsieur le Directeur Général,
Mesdames et Messieurs les présidents et responsables de la CSMF,
Chers confrères et chers amis,
C’est avec beaucoup de plaisir que j’ouvre cette 27ème université d’été de la CSMF, longue tradition de réunion de notre famille syndicale.
Le thème retenu cette année, « MA SANTE SENT LA CHLOROPHYLLE », a pu en surprendre plus d’un dans la période aussi difficile que nous traversons, marquée par cette terrible pandémie qui bouleverse notre vie. Nous ne pouvons ne pas revenir sur cette période.
Le Covid et la place de la médecine libérale
Cette pandémie, qui nous touche depuis maintenant un an et demi, a fortement marqué et impacté sur notre société et bien sûr, sur les soignants. Les médecins libéraux ont été d’emblée sollicités dans des conditions très difficiles, sans protection, puisqu’elles étaient exclusivement réservées aux structures hospitalières et qu’elles manquaient cruellement dans le pays. Un nombre important d’entre nous y ont laissé la santé voire la vie. Mais le combat ne s’est pas arrêté au bout de deux ou trois mois, il s’est poursuivi au fur et à mesure des différentes vagues qui ont secoué le pays, il a continué à solliciter de façon majeure l’ensemble de la médecine libérale et des soignants de ville.
Aujourd’hui, les médecins libéraux sont épuisés par les semaines et les mois qu’ils viennent de vivre. Il est vrai que les difficultés se sont accumulées : après l’absence d’équipements de protection individuelle, ce sont les sollicitations, les interrogations, les inquiétudes de nos patients qu’il a fallu accompagner, et répondre au mieux à leurs angoisses malgré les débats scientifiques qui ont envahi les plateaux de télévisions, donnant l’image d’un corps médical se déchirant sur des positions opposées, en l’absence de certitudes.
Des patients perdus dans ces débats scientifiques complexes et donc cherchant refuge auprès de leur médecin de proximité, qu’il soit médecin généraliste ou spécialiste, auprès duquel ils trouvaient un réconfort et quelques explications. Au-delà de cette sollicitation et cet accompagnement que nous vivons depuis des mois et des mois, il faut reconnaître que rien ne nous a été facilité. Lorsqu’il a fallu relever le défi de la vaccination, le seul vaccin initialement disponible en ville, Astra Zeneca, a été victime des errements dans la décision politique entraînant une perte de confiance majeure vis-à-vis de ce vaccin. On a attribué à la médecine de ville le vaccin le plus décrié et en qui les Français avaient le moins confiance ! Comme si l’on voulait exclure la médecine de ville d’une vaccination mieux acceptée et réputée très efficace, celles par ARN messager.
Certes des problèmes techniques de conservation se posaient mais rien n’a été fait pour les résoudre au plus vite.
Le Ministre de la Santé vient d’annoncer que nous pourrions enfin avoir du vaccin Pfizer début octobre après nous avoir attribué du vaccin Moderna au compte-gouttes depuis quelques semaines. Il est clair que la médecine de ville n’a pu ressentir cela que comme une absence de considération sur son rôle majeur auprès de la population française.
D’autres pays ont fait l’inverse et ont priorisé la vaccination de proximité avec des résultats initiaux beaucoup plus favorables…
Comment dans ces conditions accepter le dénigrement des médecins généralistes qui ne seraient que 13 500 à demander la liste de leurs patients non vaccinées auprès de la CPAM fin août? Les médecins traitants savent et connaissent le plus souvent leurs patients vaccinés et ceux qui ne le sont pas. Et ils se sont rendus compte très vite que les listes transmises étaient quasiment inutilisables puisqu’elles incluaient tous leurs patients non vaccinés quel que soit l’âge, y compris les enfants !
Nous avons appris que cela était lié aux contraintes de la CNIL d’après des propos du ministre lors d’une entrevue récente. Néanmoins, ne pas donner des listes ciblées sur les populations les plus à risque posent un problème d’utilisation majeure dans une période où les médecins libéraux sont très sollicités, fatigués, épuisés par tant de mois de combat sans reconnaissance.
Car pendant tout cette période, ils ont assuré les soins et le suivi des pathologies chroniques de leurs patients. S’il y a eu des retards de diagnostic, ces retards sont bien liés aux déprogrammations quelquefois excessives en particulier lors de la première vague de COVID19, mais certainement pas à un désengagement des médecins concernés.
Il nous faudra tirer les enseignements de cette crise sanitaire terrible, bien sûr pour analyser les conséquences, mais surtout pour éviter la reproduction de telles erreurs et de telles négligences…
Dans ce contexte, les médecins libéraux attendaient beaucoup du Ségur de la santé. Lorsqu’ils ont constaté qu’on les avait encore bernés et qu’il s’agissait d’un Ségur de l’hôpital, la négociation de l’avenant 9 portait tous leurs espoirs. Ils ont été légitimement déçus, à la fois par les moyens mis en œuvre mais aussi par le contenu de cet avenant.
Indiscutablement, celui-ci comporte des avancées tarifaires ciblées, significatives comme nous l’avions demandé. Une visite longue enfin obtenue quatre fois par an dont le tarif a doublé grâce à cet avenant 9 est un pas très significatif pour le maintien à domicile des populations âgées de plus de 80 ans en ALD. Un acte de consultant APC revalorisé de 10%, des mesures de soutien vis-à-vis des spécialités cliniques les plus en souffrance comme la pédiatrie, la psychiatrie, l’endocrinologie, un premier pas sur le coefficient DOM pour la CCAM enfin obtenu, autant d’avancées indiscutables.
Mais nous avons une vision différente, pour ne pas dire opposée, sur le service d’accès aux soins. Partager son agenda de façon ouverte à la régulation en journée revient à laisser des plages sans aucune limitation ni indemnisation. Avoir une rémunération forfaitisée pour les actes de soins non programmés est contraire à notre conception de la médecine libérale qui repose sur le paiement à l’acte. La CNAM a certes accepté les propositions que nous avions faites d’un forfait avec plusieurs paliers afin d’éviter les effets seuils mais cela reste un forfait ! Une bonne fois pour toutes, cela n’est pas notre tasse de thé ! Définitivement, la CSMF est attachée et restera attachée au paiement à l’acte pour le paiement du soin.
Le forfait doit permettre de rémunérer, d’indemniser la réalisation d’une mission vis-à-vis d’un groupe, d’un collectif, d’une population sur un territoire etc… La rencontre entre un patient et son médecin libéral, c’est de l’acte.
Le numérique en santé fait l’objet d’un accompagnement financier très significatif : 300 millions d’euros ! Mais comment accepter de rémunérer l’élaboration d’un volet de synthèse médicale au tarif proposé ? Si cela consiste à l’alimentation d’un DMP uniquement par un clic droit à partir d’un logiciel professionnel, comme certains logiciels le proposent déjà, cela peut se concevoir ! Mais s’il s’agit d’élaborer un volet de synthèse médicale en données structurées, en particulier pour les patients âgés et fragiles, et cela pour le forfait prévu est déconnecté de la réalité.
Élaborer un véritable volet de synthèse médicale pertinent en données structurées permettant de faire un suivi épidémiologique, des analyses de santé publique, de la recherche clinique en ville etc., c’est un acte complexe et long dont la rémunération ne peut être que significative et ciblée d’abord sur les patients les plus complexes. Cela prendra du temps et il nous faudra plusieurs années pour que la population ait enfin un volet de synthèse médicale qui soit un véritable outil de coordination et de transmission d’informations entre les professionnels de santé.
Cet avenant 9 nous a déçu mais nous l’avons signé. Les débats ont été rudes, les interrogations nombreuses, les hésitations répétées, un premier refus en Assemblée Générale puis la décision de signature : il nous a semblé que les avancées tarifaires y compris lors des ultimes négociations étaient de nature à nous faire adhérer à cet avenant 9. Pour la mise en place du SAS, chaque médecin se déterminera et comme cela a été précisé dans l’avenant 9 à notre demande, il s’agit bien d’une phase expérimentale et il nous faudra faire les comptes à la fin.
Il y a fort à parier que nous constaterons la difficulté de mise en place du SAS sur le terrain tout simplement par manque d’engagement des médecins dans ces conditions. De même il y a fort à parier que très peu de DMP seront abondés dans ces conditions et encore moins avec des données structurées. Il nous faudra certainement en tirer les enseignements lorsque nous construirons l’avenir.
Construire l’avenir : la convention 2023
Cet avenant 9 n’est qu’un avenant en attendant la convention 2023. Cette convention doit être restructurante pour la médecine libérale et doit lui permettre de s’ancrer dans le paysage de la santé en France. A moins que le choix politique qui sera fait en avril prochain soit différent. Mais si la France veut continuer à avoir une médecine libérale de proximité, avec des médecins répartis sur l’ensemble du territoire, accessibles, disponibles, tant en médecine générale qu’en médecine spécialisée avec des spécialistes de proximité, sans être contraint d’aller dans les structures hospitalières, originalité française, il faudra que le pouvoir politique prenne conscience que cela ne peut pas continuer comme avant. L’accès aux soins devient un problème majeur pour de nombreux français.
La médecine libérale est en train de se déliter, de disparaître progressivement. La proportion de médecins généralistes salariés augmente ; dans le même temps le nombre de médecins généralistes libéraux diminue alors que les besoins augmentent. Cela entraîne bien sûr une crise de l’accès aux soins en première ligne que les Français reprochent aux politiques. Et la réponse maladroite que nombre de politiques font, c’est précisément de développer une médecine salariée qui séduit.
Elle ne séduit pas que des jeunes, elle séduit aussi des médecins libéraux installés, harassés par tant de travail, par tant de sollicitations de leurs patients et qui n’acceptent plus les tracasseries administratives venant en particulier des caisses d’assurance maladie. Le ras-le-bol est immense et se traduit par un désengagement professionnel sur le terrain. La situation est grave, et il faut au plus vite que les responsables politiques en prennent conscience.
C’est pourquoi la convention de 2023 doit être restructurante et simplifier notre exercice professionnel. Il faut arrêter avec cette nomenclature de la consultation tellement complexe qu’elle fait l’objet de plaquettes que nous sommes obligés de diffuser auprès de tous les médecins pour qu’ils s’y retrouvent. Cette nomenclature est très sous utilisée et les lettres complémentaires créées au fur et à mesure des avenants et des conventions ne sont pas des avancées tarifaires, car elles ne sont pas employées : nous avons été revalorisés en monnaie de singe.
Il faut arrêter cela, simplifier, mettre à bas toutes ces lettres complémentaires qui se sont ajoutées aux lettres de base. Nous réclamons depuis des années une hiérarchisation de la consultation simple, ultra simple. Quatre niveaux et c’est tout.
Il nous faudra mettre en place un système de régulation pour éviter les dérives et les excès, voir les fraudes. Ceci doit reposer bien sûr sur le temps passé mais également l’expertise du médecin quelle que soit sa spécialité.
De même il faut simplifier la nomenclature des actes professionnels techniques : c’est le rôle du Haut-Conseil de la Nomenclature récemment installé. La CSMF sera particulièrement attentive à ses travaux afin que l’expertise médicale soit rémunérée correctement et que l’innovation soit accessible pour tous les Français, quel que soit le secteur auquel il s’adresse : public ou privé.
La médecine de demain doit être une médecine de plus en plus exercée en coordination, en regroupement. Mais il ne faut pas oublier que cette mutation prendra du temps et ne doit pas laisser de côté le nombre important de médecins qui exercent aujourd’hui seuls dans leur cabinet et se coordonnent, certainement de façon imparfaite mais se coordonnent à la satisfaction de leurs patients, avec les professionnels de santé du territoire.
Accompagner cette mutation de la médecine libérale vers un modèle regroupé, entrepreneurial, aux mains des médecins libéraux, c’est ce à quoi nous sommes déterminés.
Exercer dans une structure qui réunit plusieurs médecins, pas forcément sous le même toit, mais où interviennent aussi d’autres professionnels de santé, infirmières, kinésithérapeutes, chirurgiens-dentistes, orthophonistes etc… c’est certainement l’avenir de la médecine libérale mais il y a un danger :
- que des structures administrées le fassent à notre place. C’est d’ailleurs un des choix stratégiques de l’hôpital public qui parle de s’ouvrir sur la ville en faisant de la médecine de ville à la place de médecins libéraux,
- l’autre danger c’est celui des fonds financiers : l’hospitalisation privée est malheureusement tombée aux mains de grands groupes qui aujourd’hui sont détenus par des fonds financiers étrangers ; cela se traduit sur le terrain par des pressions de plus en plus importantes sur les médecins libéraux y exerçant car le but de ces fonds financiers n’est pas de porter un projet de santé mais bien d’apporter des dividendes à leurs actionnaires.
Ces dérives, que nous constatons dans certains secteurs s’attaquent aussi aujourd’hui aux plateaux techniques lourds : après les laboratoires de biologie médicale et bientôt d’anatomopathologie, ce sont les plateaux techniques d’imagerie qui font l’objet des raids de ces fonds financiers. Voilà pourquoi il faut soutenir les médecins libéraux car ils sont soucieux de la santé des Français et portent de véritables projets médicaux territoriaux.
Accompagner le regroupement des médecins libéraux, c’est les aider dans cette vision entrepreneuriale du métier.
Ma santé sent la chlorophylle !
Alors, le thème de notre université d’été c’est bien la santé et l’environnement : ma santé sent la chlorophylle !
Quel rapport avec cette longue introduction que je viens de faire ? Parler aujourd’hui de l’environnement, ça n’est pas faire mode. C’est simplement avoir une vision prospective, tellement visionnaire que cette semaine même, 200 revues médicales internationale viennent de partager un appel politique international au sujet du réchauffement climatique. La CSMF est donc en pointe sur cette thématique, comme elle l’a toujours été dans la vision de l’exercice médical de demain. C’est pourquoi nous pensons que la convention que nous allons négocier en 2023 doit être une convention verte, car c’est bien l’avenir de la santé des Français qu’il va nous falloir construire, en accompagnant cette mutation de la médecine libérale dont je parlais à l’instant.
Avoir pris comme thème de notre université d’été la santé environnementale nous semble fondamental pour construire l’avenir. Nous constatons tous les jours dans nos cabinets l’impact de l’environnement sur la santé des Français. Et la médecine libérale ne peut être exclue de cette réflexion sur l’impact de l’environnement, sur la santé de nos patients car nous laisserions de côté une partie de leur prise en charge. Mais au-delà, le médecin a aussi un rôle sur l’environnement par son activité.
C’est ce que nous pourrons décliner pendant cette université d’été en nous intéressant au bâtiment dans lequel nous exerçons, mais également en réfléchissant aux actions que nous pouvons mener auprès de chacun de nos patients, en réfléchissant à l’organisation des soins dans les territoires en ayant cette préoccupation environnementale.
Parce que l’enjeu va au-delà du monde de la santé humaine, la santé animale nous interpelle par son impact potentiel sur la santé humaine, comme l’impact de la biodiversité, l’impact du réchauffement climatique, qui a fait l’objet d’une séance de DPC aujourd’hui avec certains spécialistes. Autant de thèmes qui seront abordés pendant cette Université d’été.
Alors intégrer l’environnement dans les priorités pour cette future convention c’est montrer combien le médecin est ancré dans la société, dans cette responsabilité populationnelle dont nous parlons beaucoup.
Comment cela peut-il se traduire ? D’abord pour nos patients il faudra bien que l’assurance-maladie fasse autre chose que rembourser du soin, comme elle le fait très majoritairement pour ne pas dire quasi exclusivement. De ce point de vue-là, les travaux du HCAAM sur la place de la prévention dans notre système de santé doivent amener chacun à évoluer. Allons-nous enfin avoir une vraie consultation de prévention pour nos patients ? La CSMF a pu le faire avec un assureur complémentaire, certes sur une niche mais l’exemple mérite que l’on s’y attarde et qu’on le décline dans d’autres situations. La CNAM est-elle prête à enclencher cette démarche préventive ?
Au-delà d’une consultation de prévention pour chacun de nos patients il va également falloir accompagner la médecine libérale dans cette analyse de l’impact de l’environnement sur la population. D’abord par des outils numériques à la hauteur de ces défis, mais aussi pour pouvoir faire de la recherche clinique en médecine de ville avec l’accompagnement nécessaire, parce qu’aujourd’hui favoriser la prise en charge d’une population en se souciant de l’environnement dans lequel elle vit est un élément majeur, non seulement pour prévenir et éviter le soin mais pour arriver à une bonne santé de l’ensemble de la population.
Développer la qualité de vie au travail pour nos patients, c’est aussi améliorer leur santé. C’est éviter du soin. Pour tout cela les médecins libéraux sont prêts à s’y engager s’ils en ont les moyens…
Construire l’avenir c’est bien sûr réfléchir à la convention 2003, qui doit permettre des évolutions majeures dans l’organisation de la matière libérale, c’est bien sûr intégrer les thèmes environnementaux dans notre réflexion à la fois pour la convention mais au-delà dans l’évolution de notre cœur de métier, mais c’est surtout avoir une vision sur l’exercice de demain : c’est ce que la CSMF porte avec la Maison de l’Innovation de la Médecine Spécialisée dont elle fait partie. C’est le cabinet 2030.
La médecine ne s’exerce pas aujourd’hui comme elle s’exerçait il y a quelques décennies et les évolutions sont galopantes et impactent notre vie professionnelle de façon majeure à un rythme accéléré. La pandémie a entraîné des modifications organisationnelles sur le terrain, qui ont montré combien les médecins savaient se coordonner entre eux, y compris avec leurs collègues hospitaliers, s’organiser sur les territoires en particulier avec le soutien des collectivités locales, et répondre aux besoins de la population dans l’urgence, à la satisfaction générale et avec une efficacité remarquable. Le cabinet 2030 doit se servir de ces enseignements et rendre l’initiative aux médecins. Lorsque la CSMF parle d’entreprise libérale c’est bien ce concept qu’elle défend : le médecin doit avoir la main sur l’organisation de son métier, sur l’organisation de son cabinet, sur sa vie professionnelle, et ne pas dépendre d’une structure administrée ou financière.
Construire le cabinet 2030 c’est avoir de véritables entreprises de soins au plus près des populations aux mains des médecins libéraux. Avoir ces entreprises libérales de proximité cela passe bien sûr par un investissement dans cette restructuration de la médecine libérale. Non seulement en médecine générale avec les Maisons de Santé Pluriprofessionnelles mais au-delà, l’accompagnement doit aussi se faire autour de structures regroupées : centres médicaux libéraux, cabinets de groupes pluriprofessionnels, etc. Ceci doit concerner aussi la médecine spécialisée de proximité qui aujourd’hui en a bien besoin. C’est pourquoi il faut soutenir la coordination dans les ESS, équipes de soins spécialisés qui commencent à apparaitre.
Le cabinet 2030 sera un cabinet où exerceront plusieurs médecins, mais également d’autres professionnels de santé, en fonction des spécialités, des territoires et de leurs besoins. La coordination sera au cœur de ce cabinet 2030. Se coordonner c’est bien sûr discuter autour de la machine à café, mais c’est surtout mieux prendre en charge des patients en cultivant la pertinence et la qualité des soins adaptées à chaque cas clinique. Cela passera nécessairement par le développement du numérique au quotidien. Le gouvernement vient de décider d’accompagner cette mutation par le biais de l’Agence du Numérique en Santé, mais également par l’adaptation de nos outils centrés autour de la mise en place de l’identifiant national de santé INS et l’adaptation de nos logiciels métiers.
Le numérique doit être intuitif pour le médecin au quotidien ; les outils connectés, en particulier ceux permettant la surveillance du patient vont faciliter le maintien à domicile des patients âgés polypathologiques. Cette révolution du numérique va impacter sur nos cœurs de métier et doit permettre de recentrer le médecin sur son expertise.
Ce cabinet 2030 doit être une véritable entreprise qui saura investir pour mieux soigner, mieux organiser la vie professionnelle du médecin et donc sa qualité de vie au travail. Le médecin y trouvera le support organisationnel qui le déchargera de tout ce qui aujourd’hui empoisonne sa vie quotidienne : la dérive administrative de notre métier devient insupportable.
Il est indispensable d’avoir une aide permanente et quotidienne dans notre activité pour que nous puissions nous consacrer aux soins pendant que d’autres professionnels règlent les problèmes administratifs. Nous ne faisons pas 10 ans d’études pour faire du secrétariat !
Accélérer cette mutation et imaginer une médecine libérale de proximité regroupée dans des centres libéraux ambulatoires est certainement une vision qui ne sera réalité qu’au bout de plusieurs années. Mais à l’instar de l’hospitalisation privée s’est regroupée par nécessité, souvent accompagnée par les pouvoirs publics, la médecine libérale doit s’engager dans cette voie, sous peine de disparaître. Cette mutation sera longue et difficile et devra veiller à ne laisser aucun acteur sur le bord du chemin. La crise démographique médicale actuelle ne nous le permet pas…
Pour finir, vous le voyez, la CSMF porte des projets, des perspectives pour l’avenir de la médecine libérale et saura les défendre dans les différents secteurs et auprès des différentes instances. Parce que la CSMF, syndicat historique de la médecine libérale est toujours le premier syndicat malgré la division syndicale et les replis sur soi qui ont traversé, et qui traversent notre corps médical comme nous l’avons vu lors des dernières élections. La CSMF a toujours eu ce rôle : être à l’origine des grandes mutations et des grandes évolutions de la médecine libérale.
Les médecins libéraux aujourd’hui ont besoin d’être compris, ont besoin d’être accompagnés dans cette mutation pour garantir un accès aux soins de tous les Français partout dans le territoire, pour tous les Français quelle que soit leur situation sociale. Ce sont des valeurs fortes que nous avons toujours portées, valeurs qui reposent sur un long passé mais aussi la volonté de construire l’avenir tous ensemble, médecins généralistes, médecins spécialistes coordonnés avec d’autres professionnels de santé.
La CSMF saura être exigeante, elle l’a été dans le passé, elle a su s’opposer à des projets ou des mesures que nous avons jugés particulièrement néfastes ; elle sait aussi s’engager et accompagner ce qui nous semble favorable à l’évolution de notre métier. Elle se doit de tracer les perspectives : c’est le défi que nous souhaitons relever lors de cette 27ème université d’été.
Je suis sûr que nos travaux seront passionnants et fructueux.
Je vous souhaite une belle 27ème université d’été.