Fraude, faute, abus : trois réalités, une seule réponse ?
Rapport IGAS/IGF sur la fraude à l’assurance maladie : Pour une lutte sans amalgame ni automaticité
Le rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) et de l’Inspection générale des finances (IGF) sur la lutte contre la fraude aux prescriptions et aux facturations à l’assurance maladie, commandé par le Premier ministre et publié le 20 août dernier, dresse un constat sévère : sur une fraude estimée jusqu’à 1,9 milliard d’euros par an, dont 80 % imputable aux professionnels de santé, seuls 628 millions sont aujourd’hui détectés et stoppés.
Les inspections recommandent en conséquence de prioriser les contrôles vers les professionnels de santé plutôt que vers les assurés, et formulent 15 propositions : simplification de la procédure de pénalités financières, conditionnement du tiers payant à la présentation de la carte Vitale, réduction du délai de facturation de deux ans à quatre mois, généralisation de l’ordonnance numérique, levée temporaire de la garantie de paiement en cas de suspicion de fraude, etc.
Autant de mesures qui concernent directement l’exercice quotidien des médecins libéraux. Or ni la CSMF, ni aucun autre syndicat médical n’a été auditionné dans le cadre de cette mission. La CSMF le regrette vivement : on ne peut pas construire des dispositifs de contrôle qui pèsent sur la pratique médicale sans entendre ceux qui l’exercent.
La CSMF le rappelle avec force : la lutte contre la fraude est indispensable, elle est la condition de la confiance envers les praticiens, et les agissements de quelques-uns ne doivent pas entacher l’engagement de tous. Mais cette lutte doit respecter les droits de la défense et les garanties procédurales : chaque médecin doit pouvoir s’expliquer sur les indus et pénalités qui lui sont notifiés.
Surtout, le rapport entend la « fraude » au sens large, englobant fraude, abus et faute ; trois notions que l’assurance maladie elle-même distingue pourtant dans ses contrôles. La CSMF exige que cette distinction soit maintenue et appliquée : une fraude intentionnelle et avérée n’a rien à voir avec une erreur de bonne foi, dans un système conventionnel dont la complexité rend l’erreur ponctuelle compréhensible. Le droit à l’erreur doit être reconnu, non sanctionné. Aujourd’hui, la pénalité peut pourtant s’appliquer en plus de l’indu, que le comportement soit intentionnel ou non. Il faut également pouvoir garantir, dès l’identification d’une anomalie, l’accompagnement du praticien afin de déterminer s’il s’agit d’une fraude intentionnelle ou d’une simple erreur, sans laisser perdurer cette anomalie sur plusieurs mois, voire plusieurs années, avant toute qualification.
Pour mener cette lutte efficacement et dans la durée, elle doit s’inscrire dans une relation de confiance et non de suspicion généralisée, en tenant compte de la réalité de l’exercice médical. La CSMF y prendra toute sa part mais restera vigilante à ce que cette lutte contre la fraude gagne en efficacité sans jamais céder à l’automaticité.
Dr Franck DEVULDER
Président de la CSMF
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