Le directeur de la caisse peut prononcer une pénalité à l’encontre d’un médecin, notamment :
- lorsque les règles du Code de la sécurité sociale ou du Code de la santé publique n’ont pas été respectées et ont donné lieu à une prise en charge indue ;
- lorsque le médecin refuse de transmettre une pièce justificative ou met trop de temps pour la transmettre ;
- lorsqu’il y a récidive après deux mise sous entente préalable ;
- lorsqu’il y a discrimination dans l’accès aux soins ;
- lorsqu’il y a eu des dépassements qui n’ont pas respecté le tact et la mesure ;
- lorsqu’il n’a pas été remis de devis aux patients lorsque le montant des honoraires facturés est égal ou supérieur à 70 €, dépassement d’honoraires inclus comprenant le dépassement.
Notification de griefs
Ceux-ci sont notifiés au médecin par le directeur de la caisse et par lettre recommandée AR. Celle-ci précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue.
Il est indiqué la possibilité de demander à être entendu dans le délai d’un mois. Trop souvent le médecin considère comme suffisant de demander à être entendu, pensant après son audition, avoir été compris par la caisse. Or, il est toujours préférable de formaliser des observations écrites à l’occasion de son audition, observations dont on conservera copie de manière à étayer un éventuel contentieux ultérieur. L’audition doit donc donner lieu à l’établissement d’un procès-verbal signé par le médecin. A relire attentivement avant signature. Ce procès-verbal ne doit pas seulement attester que l’audition a eu lieu, mais doit retracer son contenu.
Suite à cela :
- soit le directeur décide de ne pas poursuivre ;
- soit il notifie au médecin un avertissement dans le délai de 15 jours ;
- soit il saisit la « commission des pénalités » dans le délai de 15 jours.
Avis de la commission des pénalités
Celle-ci est composée de 5 membres de la caisse et 5 membres de la profession. Elle va apprécier la responsabilité du médecin, et le cas échéant, proposer un montant de pénalité. Elle a 2 mois pour rendre un avis qui doit être motivé. Le médecin peut être auditionné par la commission et être assisté. Il est vivement recommandé de le faire.
Notification de la décision du directeur
À la réception de l’avis de la commission, le directeur peut :
- ne pas poursuivre la procédure ;
- poursuivre la procédure : il a alors 15 jours pour demander au directeur général de la CNAM un avis conforme (celui-ci a 1 mois pour répondre) ;
- en cas d’avis favorable à la sanction, la pénalité est notifiée au médecin. La lettre précise la cause, la nature des faits, le montant des sommes réclamées et précise qu’elles sont à régler dans les 2 mois.
Quelles sont les pénalités ?
Elles sont fixées en fonction des griefs et de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70% de celles-ci, soit forfaitairement dans la limite de 4 plafonds mensuels de la sécurité sociale (13712€). Elles peuvent être doublées en cas de récidive dans les 3 ans.
Quelles sont les voies de recours ?
La décision motivée du directeur de la caisse peut être contestée devant le tribunal de grande instance, avec saisine préalable de la commission de recours amiable.