Revalorisé et mieux encadré, l’avis ponctuel de consultant confirme son rôle clé dans la coordination des soins. Certaines précautions doivent toutefois être prises pour éviter les litiges. Recommandations d’usage.
Une avancée conventionnelle
APC, APY… Ces avis ponctuels, qui sont des consultations d’expertise de second recours, sont mieux reconnus depuis la signature de la nouvelle convention médicale. Outre une revalorisation tarifaire et un élargissement des bénéficiaires, le texte introduit deux dérogations majeures : une facturation possible dans les trois mois suivant une télé-expertise nécessitant une consultation physique et une facturation autorisée pour un patient hospitalisé sans médecin traitant, si un avis spécialisé est requis hors discipline du service. Pour lutter contre l’antibiorésistance, les infectiologues pourront également facturer un APC pour un avis sur une antibiothérapie (un seul par séjour). Le médecin consultant transmettra ensuite ses conclusions au médecin traitant, sans assurer de suivi continu, sauf urgence. Ces différentes évolutions doivent permettre de fluidifier le parcours de soins, de renforcer la coopération entre généralistes et spécialistes, mais aussi de sécuriser la facturation. La convention médicale prévoit, par ailleurs, un travail de fond sur la simplification et la pertinence des APC.
Des règles strictes
Un avis ponctuel de consultant peut être sollicité par un médecin traitant pour un problème diagnostique ou thérapeutique. Il s’agit d’un acte isolé qui doit aider à poser un diagnostic, à évaluer un traitement ou à éclairer un cas clinique. La réponse du consultant doit se faire par courrier et être archivée dans son propre dossier ainsi que dans le dossier médical partagé du patient. Cinq conditions sont requises pour que cette lettre-clé, strictement réservée aux spécialistes, soit correctement facturée : une identification du médecin traitant, un avis circonstancié adressé à ce dernier, une absence de suivi habituel par le consultant, un non-cumul avec certains actes techniques lors de la même séance (exception faite des cardiologues, des gynécologues, des pneumologues et des rhumatologues) et un respect du parcours de soins coordonné. La valorisation des avis ponctuels de consultant repose sur la complexité de l’analyse, la rédaction d’un avis structuré et la responsabilité engagée.
Trois types de contentieux
Les contentieux concernent principalement trois domaines : administratif, civil ou ordinal. Un non-respect des règles de facturation (absence de médecin traitant déclaré ou de situation administrativement équivalente, non-respect des délais prévus, cumul d’actes interdit…), une facturation abusive pour des patients déjà suivis ou une non-conformité au parcours de soins peuvent entraîner des rappels d’honoraires, des indus et des sanctions conventionnelles, comme des avertissements ou des pénalités. A noter : les caisses primaires d’assurance maladie semblent ignorer que le médecin dont l’avis est requis peut réaliser une consultation spécialisée de synthèse (après avoir demandé un examen complémentaire) ou faire un examen technique après un APC. Deux possibilités pourtant prévues par la convention. En cas d’avis incomplet ou ambigu susceptible d’induire une mauvaise interprétation par le médecin requérant, la responsabilité médicale du consultant peut également être engagée. Il est donc recommandé de respecter les règles en vigueur, notamment en matière de facturation et de suivi, pour limiter les risques financiers, juridiques et déontologiques.
Conseils pratiques
Plusieurs étapes sont essentielles pour sécuriser et optimiser la réalisation et la facturation d’un APC. Avant la consultation, vérifiez que vous ne suivez pas régulièrement le patient et archivez éventuellement la demande. Pendant la consultation, mentionnez le principe de l’avis ponctuel de consultant, analysez bien les documents, examinez le patient et rédigez un avis motivé. Après la consultation, finalisez votre avis, envoyez-le au médecin traitant par courrier et intégrez-le DMP, conservez la preuve d’envoi et facturez l’acte. Pour éviter les litiges, respectez scrupuleusement les critères NGAP, assurez une traçabilité complète et proscrivez tout cumul interdit. Des précisions sur les conditions d’utilisation des avis ponctuels de consultant seront prochainement apportées via un groupe de travail thématique prévu par la convention médicale. Si vous avez le moindre doute, faîtes-vous conseiller par un expert ou par le service juridique de la CSMF.