Révisé et étendu aux anesthésistes, chirurgiens et obstétriciens, l’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée s’améliore, mais reste loin des attentes de la profession. Et l’éventualité d’un OPTAM pour tous porté par la CSMF a été balayé par la CNAM.
Le dispositif
Instaurée en 2017 en remplacement du Contrat d’Accès aux Soins, l’OPTAM vise à limiter l’ampleur des dépassements d’honoraires du secteur 2, en incitant ceux qui y adhèrent à pratiquer davantage d’actes à tarif opposable et à bénéficier ainsi des allègements de cotisation qui y sont liés. Avec la convention de 2024, c’est une nouvelle version de l’OPTAM qui est proposée, ainsi qu’une extension du dispositif aux anesthésistes, chirurgiens et obstétriciens. Elle est accessible à l’ensemble des médecins de secteur 2 et des médecins titulaires du droit à dépassement permanent. Pour les ACO, peuvent accéder à l’OPTAM-ACO les praticiens ayant réalisé au moins 50 actes, dans les catégories anesthésie, chirurgie ou obstétrique, durant l’année précédant leur demande. En l’absence d’activité antérieure, les médecins nouvellement installés dans les spécialités concernées choisissent au moment de leur adhésion l’option de leur choix, OPTAM ou OPTAM-ACO. Les médecins éligibles à l’OPTAM-ACO disposent toutefois de la possibilité d’adhérer à l’OPTAM.
En termes d’engagement, le signataire de l’OPTAM doit respecter deux types d’indicateurs. Il doit en premier lieu être conforme au « taux de dépassement constaté recalculé ». Il se définit comme « le rapport du total des dépassements annuels aux honoraires remboursables annuels calculé pour les deux années de la période de référence sur la base des tarifs de remboursements des médecins de secteur 1 appliqués à l’activité du médecin ». Pour être « dans les clous », il ne faut pas que ce taux soit supérieur à 100%. Seconde obligation, le praticien est tenu de respecter un taux d’activité à honoraire opposable. Le taux d’activité à tarif opposable constaté et recalculé est défini comme « le rapport du total des honoraires réalisés à tarif opposable aux honoraires remboursables annuels calculé pour les deux années de la période de référence ». Les médecins qui ne respectent pas les obligations réglementaires de facturation à tarifs opposables ne sont donc pas éligibles à l’option pratique tarifaire maitrisée.
Pour les médecins nouvellement installés, deux dispositifs sont prévus. Un taux moyen national est appliqué pour les spécialités d’anatomie et cytologie pathologiques, de gériatrie, de médecine interne, de néphrologie, de radiothérapie, de médecine nucléaire, de chirurgie cardio-vasculaire et thoracique, de chirurgie infantile et de neurochirurgie. Pour les autres spécialités, c’est un taux moyen régional qui s’applique, minoré de 5 points pour la région à plus fort taux de dépassement et pour celles dont les taux moyens sont supérieurs à ce taux minoré. Il est majoré de 10 points pour la région au taux de dépassement le plus faible et pour celles dont le taux est inférieur à ce taux majoré.
L’analyse
Cela devait être plus simple, c’es loin d’être le cas. Et le nouvel OPTAM ne semble pas suffisamment attractif, alors que la part des médecins en secteur 2 ne cesse d’augmenter, de même que les niveaux de dépassement. L’OPTAM-ACO est positif, afin de limiter les niveaux de dépassement parfois très élevés de ces spécialités, mais jusqu’à quel point fonctionnera-t-il ? Par ailleurs, en refusant d’ouvrir le débat sur un OPTAM pour tous, la CNAM met de côté une question-clé pour l’avenir : l’évolution vers un espace de liberté tarifaire accessible à tous les praticiens et solvabilisé pour les patients avec le concours des complémentaires santé.
A retenir
Une rémunération spécifique est versée aux adhérents à l’OPTAM, mais dont le montant est dégressif en fonction du taux de réalisation sur les deux indicateurs (taux de dépassement, taux d’honoraires opposables). De 100% (réalisation intégrale) à 0% (écart de plus de 5 points), en passant par 90% (écart de 1 à 2 points), 70% (2 à 3 points), 50% (3 à 4 points), 30% (4 à 5 points).
Le chiffre
52%
C’est la part moyenne actuelle des médecins pratiquant des dépassements, un taux qui n’a cessé d’augmenter (46% en 2018), de même que les niveaux moyens de dépassement, allant jusqu’à 2,5 fois le montant du tarif opposable. Les taux d’adhésion à l’OPTAM sont également très hétérogènes par spécialité : de 2,4% pour les néphrologues à 42,7% chez les chirurgiens (chiffres de novembre 2023).