Le contentieux conventionnel

La caisse peut sanctionner le médecin qui n’a pas respecté la convention, et ce, pour divers motifs : dépassements en secteur 1 ou dépassements excessifs en secteur 2, abus du dépassement exceptionnel (DE), facturation d’actes fictifs, non-respect répété de la liste des actes et prestations, non-respect du tiers-payant pour les CMUC et ACS.

Il s’agit d’une procédure en 4 étapes :

  1. Avertissement : Il est envoyé par la caisse au médecin pour lui demander de modifier son comportement. Il comporte l’ensemble des anomalies reprochés (non-respect des tarifs, abus DE ou dépassements trop importants…). Le médecin a alors 1 mois pour modifier sa pratique.

    Si le médecin ne modifie pas sa pratique :
  2. Relevé de constatation : il est envoyé par la caisse au médecin avecenvoi d’une copie à la commission paritaire locale (CPL). Il en est de même en cas de récidive dans le délai d’un an suite à un avertissement. Le médecin a 1 mois pour présenter ses observations écrites par lettre recommandé et être entendu à sa demande par le directeur de la caisse. Il peut être assisté par un avocat ou confrère.
  3. Intervention de la CPL : cette commission paritaire est composée de 2 sections, une section sociale avec des représentants de la caisse et une section professionnelle avec des représentants des syndicats médicaux représentatifs . Il est possible pour la CPL de se réunir en « formation médecins » pour recueillir les éléments relatifs à la pratique médicale du médecin. La CPL rend un avis consultatif sur la décision à prendre.
  4. Décision du directeur de caisse : Une fois l’avis de la CPL rendu ou réputé rendu, celui-ci prend une décision qui s’impose au médecin. Cette décision, notifiée par lettre recommandée, doit être motivée, préciser les voies et délais de recours, et sa date d’entrée en application. La décision est exécutoire sauf recours devant la commission paritaire régionale ou nationale (CPR ou CPN). Attention, en cas de sanction pour un abus du droit à dépassement, ou non-télétransmission, il est précisé qu’à défaut de paiement dans les délais impartis, la caisse procède à son recouvrement.

Quelles sont les sanctions conventionnelles ? Suspension du droit de pratiquer des dépassements, ou du droit de pratiquer des dépassement autorisés (DA), suspension de la participation des caisses à la prise en charge des cotisations (maximum de 12 mois), mise hors convention (avec ou sans sursis, temporaire ou durée de la convention). La suppression de la participation des caisses aux cotisations sociales, si le médecin est en secteur 1, peut être lourde de conséquences financières. Pour rappel, le médecin mis hors convention par la caisse ne peut pas se faire remplacer pendant toute la durée de la sanction.

Quelles sont les voies de recours ? En fonction de la gravité des faits reprochés, le médecin peut faire un recours devant la CPR, puis devant la CPN. Ces recours suspendent la décision des caisses. Dans le cas où la CPR ou la CPN sont saisies, les voies de recours de droit commun (devant le tribunal administratif) restent ouvertes dès lors que la procédure conventionnelle est épuisée.